موسسه علوم پزشکی سنا - موسسه علوم پزشکی سنا

همکاری پورسانتی با قبول شدگان

نام و نام خانوادگي*()**	فیلد اجباری
مقطع تحصیلی*()**	اجباری
تلفن همراه*()**	اجباری
تلفن ثابت*()**	اجباری
تا چه حد به این طرح اعتما د دارید؟	Invalid Input
توضیحات دیگر	Invalid Input
شماره کارت شما جهت تسویه حساب*()**	فیلد اجباری	شماره کارت 16 تا 19 رقم می باشد
نام صاحب حساب*()**	درج نام صاحب حساب الزامی ست
نام بانک	Invalid Input	نام بانک صادرکننده کارت عابربانک
کد امنیتی*()**	Invalid Input	کاراکترهای داخل تصویر را بنویسید
امضای تفاهم نامه:*()**	از صحت کلیه اطلاعات بالا مطمئن بوده و آماده همکاری پورسانتی با موسسه سنا می باشم زدن تیک این مربع به منزله امضای شما بوده و اجباریست